조직 샘플을 Damage Co와 교환한 것으로 추정되는 호주 의학 실험실 직원

2023년 8월 2일 | 실험실 장비 및 실험실 장비, 실험실 관리 및 운영, 실험실 뉴스, 실험실 병리학, 실험실 테스트

호주 정부, 실험실 직원의 불량 행위로 인해 환자 치료가 위태로워진다고 규정

"실험실에서 문제가 발생할 수 있다면 문제가 발생할 수 있습니다"의 예에서 호주 시드니에 있는 Royal North Shore 병원의 조직학 선임 실험실 직원은 병원에서 환자 조직 샘플을 교환한 혐의로 의료 서비스 제공이 평생 금지되었습니다. 시드니 모닝 헤럴드(Sydney Morning Herald)에 따르면 실험실 동료에게 해를 끼치려고 시도했습니다.

헤럴드는 61세의 다이앤 리더(Dianne Reader)가 "40년 이상의 경험을 가진 해부 병리학 연구소의 수석 기술 책임자"였으며 "리더가 20개의 환자 조직 샘플을 교환해 적어도 한 명의 환자가 오진을 하게 됐다"고 덧붙였다. .”

Herald는 그녀의 동기가 "동료를 표적으로 삼아 평판을 떨어뜨리는 것"이라고 보도했습니다.

“부인. 호주 의료 불만 처리 위원회의 Tony Kofkin은 시드니 모닝 헤럴드에 리더가 반복적으로 환자의 건강과 안전을 노골적으로 경시하는 행위를 했으며, 이는 “관련 환자에게 심각한 부작용”을 초래할 수 있다고 말했습니다. 이는 예상치 못한 일이 언제든지 발생할 수 있고 이러한 사건은 환자에게 심각한 해를 끼칠 가능성이 있기 때문에 임상 실험실 관리자가 결코 너무 부지런하면 안 된다는 교훈입니다. (사진 저작권: 링크드인.)

연구실 직원 의혹 제기

샘플 혼합은 대상 직원(직원 A)이 작업 표본 "컷업" 업무를 수행하던 2020년에 시작되었습니다. 그녀의 작업에서 두 ​​건의 샘플 혼동 사례가 발견된 후 그녀는 3주 동안 직무에서 제외되었습니다. 헤럴드는 그 직원이 동료에게 자신이 “모함을 당하고 있다”고 생각한다고 말했다고 보도했습니다. 그녀가 절단 작업으로 돌아왔을 때 예방 조치로 작업 사진을 찍었습니다.

직원의 사진은 그날의 작업에서 다시 오류가 나타났으며 이제 세 번째 샘플 혼동 사건이 발생했다는 증거로 사용되었습니다. 추가 조사 결과, 2020년 3월부터 6월까지 총 4건의 샘플 교환 사례가 발견되었습니다.

실험실 기록에 따르면 리더는 각 경우에 조직 처리기의 포장을 푸는 일을 담당했다고 헤럴드는 지적했습니다.

연구실 직원은 Reader와 대상 직원 사이의 긴장된 업무 관계를 지적했습니다. “병원 과학자인 한 동료는 [의료 불만 처리 위원회]에 Reader와 '직원 A' 사이의 업무 관계가 '냉랭'할 수 있다고 말했습니다.'라고 Herald가 보도했습니다.

동료가 리더가 "직원 A가 '절단'(처리를 위해 샘플을 카세트에 넣기 전에 샘플을 해부하고 기술하는 것)한 날 아침에만 담낭을 찾고 부록 샘플을 찾고 있다는 사실을 동료가 발견했을 때 실험실 직원은 분명히 의심을 품게 되었습니다. 또한 연구실 직원은 리더가 43명의 환자 기록에 부적절하게 접근했다는 사실을 보건의료불만위원회에 확인했으며, "그녀가 그렇게 했을 때 기록에 접근할 이유가 없었다"고 시드니 모닝 헤럴드가 보도했습니다.

헤럴드에 따르면 리더는 "2020년 7월에 녹음된 두 번의 인터뷰에서 표본을 교환하거나 환자 파일에 부적절하게 접근한 적이 없다고 부인했으며 결백을 유지했습니다."

그럼에도 불구하고, 위원회의 불만사항 처리 전무이사인 Tony Kofkin은 Reader가 “동료의 평판을 떨어뜨리기 위해 환자 안전을 위험에 빠뜨릴 준비가 되어 있었기 때문에 대중의 건강과 안전에 위험을 초래했다”고 밝혔습니다.

“부인. 리더는 환자의 건강과 안전을 노골적으로 경시하는 행위를 반복적으로 저질렀으며, 리더는 '압도적인 증거에도 불구하고' 자신의 행위에 대해 어떠한 후회나 통찰도 보이지 않았으며 이로 인해 영구적인 위험을 초래했다고 덧붙였습니다. 대중의 건강과 안전을 위해”라고 헤럴드는 보도했다.

의료 불만 신고 위원회는 리더의 행동이 "동료를 표적으로 삼아 평판을 떨어뜨리려는 욕구에서 동기가 부여된 것"이라고 판단했습니다. Herald에 따르면 위원회의 결정으로 인해 Reader는 의료, 병원, 제약, 법병리학 또는 건강 교육 서비스를 포함한 의료 서비스를 영원히 제공할 수 없게 되었습니다.